【引言】復旦大學附屬華山醫(yī)院北院在創(chuàng)新體制，建設符合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向的醫(yī)院運營模式方面進行了初步的探索，文章從績效管理、財務管理、后勤管理、藥品管理、“點數(shù)平衡法”收付費模式、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、人才和學科建設等方面對醫(yī)院運營改革情況進行了闡述。

如何有效解決“看病貴、看病難”問題是擺在大型公立醫(yī)院面前的一道難題。目前，公立醫(yī)院運行機制存在一些弊端，如在政府投入相對不足的情況下，公立醫(yī)院在經(jīng)營上不可避免的有趨利行為；分配制度不合理，醫(yī)務人員勞動價值得不到應有體現(xiàn)；藥品流通不規(guī)范，醫(yī)院往往通過藥品加成來補貼醫(yī)院日常開支等。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重中之重，精髓就是要讓醫(yī)院回歸公益性，突出以人為本，全心全意為病人服務。既要解決“看病難、看病貴”，又要保護醫(yī)務人員的積極性，除了積極的政策引導外，醫(yī)院運行機制的改革也非常重要。那么，如何在新建三級醫(yī)院的體制和機制方面有所創(chuàng)新？對此，復旦大學附屬華山醫(yī)院北院在上級部門支持指導下，進行了理論和實踐的探索，試圖找到適合大型公立醫(yī)院的改革模式。

1醫(yī)院管理框架

1.1理事會領導下的院長負責制

理事會領導下的院長負責制明確了醫(yī)院的國資性質(zhì)，體現(xiàn)管辦分離原則。兩權(quán)分離后，政府對醫(yī)院行使所有權(quán)職能，監(jiān)督醫(yī)院的國有資產(chǎn)，保證其保值、增值、不流失，并對公立醫(yī)院的債務承擔有限責任。醫(yī)院由醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心（上海市申康醫(yī)院管理中心）代表國資擔任董事長，并派遣財務總監(jiān)，對財務運營狀況進行監(jiān)督。理事會職責包括：公開選拔和任命院長、定目標、定計劃，并進行考核。理事會由 “出資方”（地方政府、醫(yī)管局或醫(yī)院管理中心）、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)院院長、職工代表等組成形成理事會領導下的院長（法人）治理結(jié)構(gòu)。院長對理事會負責，完成醫(yī)院的醫(yī)教研和日常運行管理。院長組建領導班子。醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心對醫(yī)院進行投資、補貼、考評等。

1.2理事會領導下的財務總監(jiān)

設立財務總監(jiān)，建議由“出資方”派駐，并向“出資方”負責。對醫(yī)院運營過程中的財務狀況進行指導和監(jiān)督，給予一定職權(quán)，其收入實行“有考核的年薪制”，由“出資方”支付，完全切斷其與派駐醫(yī)院的利益關系。

1.3人力資源管理改革

醫(yī)院采取全院員工聘用制，人員定編定崗，全面推行崗位管理，在編、非在編員工同工同酬。另外，改革一些臨床部門的運行模式。目前已探索進行急診人力資源模式的改革，如改變原來急診由各科派駐醫(yī)生為主的模式?，F(xiàn)改為急診和危重醫(yī)學科一體化模式，急診僅設大內(nèi)科、大外科，醫(yī)生均由危重醫(yī)學科派出，醫(yī)生在急診和危重醫(yī)學科之間輪轉(zhuǎn)，4個月在急診工作，8個月在危重醫(yī)學科（ICU）工作。這對留住急診人才，促進急診學科建設非常有益。目前已正常運轉(zhuǎn)，并取得了良好效果，正在進一步探索改進。

1.4設備采購與基礎建設

由政府進行大型設備、基礎建設的投入和補貼，建立合理的投入補償機制，改變公益性醫(yī)院的“類商業(yè)化運作”，更好地體現(xiàn)公益性。目前新建的三級醫(yī)院的設備、基礎建設等均由政府投入并給醫(yī)院合理的補償。

2醫(yī)院日常管理

2.1績效管理

逐步完善成本核算，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在公立醫(yī)院改革中，成本控制既是醫(yī)院財會制度要求的內(nèi)容，也是外部激勵約束機制帶來的必然結(jié)果。醫(yī)院從運行角度出發(fā)，強化成本控制，減少浪費，提高運行效率。全面推行成本核算和預算管理，初步實現(xiàn)了成本核算工作的信息化，核算資源的共享，實現(xiàn)了成本核算與財務核算“并軌”。同時，績效分配由收入減支出提取獎金的方法，改由醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療服務滿意度3大部分組成。杜絕分配與醫(yī)療收入、藥品、耗材、檢驗等掛鉤。醫(yī)院對醫(yī)務人員工作量、崗位性質(zhì)進行分析評價，以綜合目標管理進行考核，較好地反映了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配理念。其中更加強調(diào)了醫(yī)療服務質(zhì)量，職能部門定期收集病人滿意度，計入科室及醫(yī)務人員績效考核，促使醫(yī)務人員更好地為病人服務。

2.2財務管理

醫(yī)院實行全預算決算、財務監(jiān)理。醫(yī)院財務通過上海市醫(yī)院管理中心財務支付平臺支付，實現(xiàn)全程監(jiān)管。統(tǒng)一采購，集中支付，嚴格做到內(nèi)部控制。設立總會計師制度，由出資方委派，以提高醫(yī)院資金使用效率、醫(yī)院營運效率，加強風險控制、成本控制。同時可監(jiān)管醫(yī)院財務漏洞，加強對應收賬款管理體系的建設，對醫(yī)院壞賬進行事先管理。對醫(yī)療耗材、器械等供貨公司進行風險信用評級，規(guī)避資金風險。

2.3后勤管理

醫(yī)院后勤管理實行社會化，采取招投標外包勞務公司的運作模式，進行目標考核加強督查和管理。

2.4藥品管理

醫(yī)院實行醫(yī)藥分開并積極探索醫(yī)藥分開的運行模式，對藥品實行“零差率”試點，即取消醫(yī)院對藥品15%的加成，同時進行成本分析和運營效率分析。但是目前藥品管理改革尚不能完全脫離市場經(jīng)濟規(guī)律，否則難以持續(xù)，抗風險能力差。醫(yī)院如果完全實行藥品“零差率”，便忽視了藥品在市場流通中的“價值規(guī)律”。在探索“醫(yī)藥分家”的過程中我們建議醫(yī)院適當加成，應控制在5%～7%，以確保運營成本，讓“零”差率變成“零”利潤?？v觀這些年的實踐，醫(yī)院“天天在控”，包括有處方點評、藥占比指標考核、抗菌藥物管理和各種監(jiān)控、反饋、干預等措施。但實際效果并不理想，主要是由流通環(huán)節(jié)不透明、流通環(huán)節(jié)過多、企業(yè)的營銷手段不規(guī)范等因素造成的。醫(yī)院應爭取做到藥品零成本、零庫存，僅保留必需的管理人員和臨床藥師，以確保藥品政策、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度等的執(zhí)行，并進行藥品分析和處方點評等。

在推行“零”成本和“零”庫存方面，醫(yī)院可以與大型國有藥品分銷和流通企業(yè)合作（2~3家以上），由其派出窗口藥師及負責備貨、設施、倉儲和藥品的物流配送。做到門急診病人“刷卡”領藥后，系統(tǒng)地實時清算完成。復旦大學附屬華山醫(yī)院北院現(xiàn)在已實行藥品的零差率試點，并已經(jīng)初步簽約合作，有待不斷完善。

2.5“點數(shù)平衡法”收付費模式

付費方式改革影響著醫(yī)院改革的成敗。如何在有限的能力和有限的投入下，解決“看病難、看病貴”，同時又保證醫(yī)院和醫(yī)務人員的正常收入，也就是讓政府、醫(yī)院、病人三方都能滿意，醫(yī)院在這方面做了積極的努力。

按項目收費是目前我國醫(yī)院的收費方式。優(yōu)點是：簡單、逐項算，醫(yī)院多勞多得。缺點是：費用增長迅速。過度的檢查和治療，藥物、植入物和耗材等費用增長，醫(yī)保病人雖有所控制，但自費病人難以控制。按病種收費DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分類)于上世紀80年代始于美國。優(yōu)點是：相對科學合理，發(fā)達國家多采用該方式，單病種（或癥群）費用可控。目前，我國醫(yī)療服務按項目付費制度已顯示出不可持續(xù)性，以及對控制醫(yī)療費用過速增長的無力，在此情況下選擇一種合適的支付制度對于醫(yī)療保險體系乃至整個醫(yī)療服務體系都有重要的意義。但缺點是：測算每種疾病的DRGs基數(shù)標準較難。由于前些年我國按項目收費，過度醫(yī)療、抗生素藥物等和植入物耗材等濫用情況嚴重，造成以基數(shù)測算DRGs的不準確，因此無法再全面推行DRGs。這些年，隨著醫(yī)?？傤~控制的推行，使原來不堪重負的醫(yī)?？梢云胶?，甚至結(jié)余。但醫(yī)保與自費病人均次費用存在差異，當自費病人的費用明顯高于醫(yī)保病人，加重了自費病人的負擔，也會導致醫(yī)院不愿收醫(yī)保而收自費病人，造成社會不公平等問題。

2010年低收入國家衛(wèi)生總費用占GDP的平均比重為6.2%，高收入國家該比重平均為8.1%，金磚國家中巴西和印度該比重分別為9%和8.9%，中國2012年衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為5.1%，這說明中國還有相當大的增長空間。在國家投入有限的情況下，尤其在各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，投入不一的情況下，自費病人支付能力和當?shù)亟?jīng)濟收入相匹配而支付得起，DRGs的測算方法很重要。一個較合理的方法就是，以該區(qū)域內(nèi)醫(yī)保病人近2年某種疾病的均次費為該病DRGs的基準。某病DRGs基準=某病醫(yī)保總費用/該病醫(yī)保病人數(shù)。此測算的DRGs是該地區(qū)相對較真實且三方（政府、醫(yī)院、病患）均能接受的DRGs付費方式。

醫(yī)?？傤~隨經(jīng)濟發(fā)展增大，醫(yī)療費用隨社會和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不斷增加。如醫(yī)保病人的總花費等于或小于醫(yī)保額度，則1元的醫(yī)療業(yè)務收入給予1個支付點，醫(yī)保擬支付1元。如超10%，則只能支付90%，即1元的業(yè)務收入支付1個點，1個支付點醫(yī)保支付0.9元，依次類推：一個支付點（1元）的醫(yī)療業(yè)務收入可能是支付0.9元到0.8元。醫(yī)院能多勞多得，但過度醫(yī)療，不能多得，醫(yī)保支付破盤，則打9折、8折、6折等以達到平衡。如小于或等于醫(yī)保額度，則一個支付點（1元）醫(yī)療業(yè)務收入醫(yī)保支付1元，如超10%，則只能支付0.9，依次推：0.8……

我國保障水平低，醫(yī)保結(jié)余多。另外，醫(yī)?？傤~存在法律上問題，結(jié)余醫(yī)保費用歸醫(yī)院是違法的，其只能用于病人治療。DRGs管理成本較高，因我國“買單部門”（醫(yī)保部門）（如社保、保險），定價部門（發(fā)改委，物價等），消費者（患者）和醫(yī)院、醫(yī)生（醫(yī)療服務提供方）相互互連機制不暢，DRGs也可能分列項目而費用大增。如實施總控加DRGs，又可能造成“過度醫(yī)療”轉(zhuǎn)成“醫(yī)療治療不足”問題。因此實施以醫(yī)?？偪貫榛鶖?shù)，與“逐級”付費方式相結(jié)合較為合理，即“點數(shù)平衡法”可能是目前較合理的收付費方法。通過“政府調(diào)控”和“市場調(diào)控”兩只“手”的調(diào)控，才是目前醫(yī)改中解決費用平衡的唯一出路。

2.6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

華山北院對優(yōu)化當?shù)蒯t(yī)療布局、服務社會大眾等具有重大而深遠的影響。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理參照總院管理模式，以國際醫(yī)療機構(gòu)JCI的要求、國家相關法律法規(guī)、衛(wèi)計委相關規(guī)章制度為標準，以病人為中心，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，質(zhì)量持續(xù)改進。我們除了考核平均住院天數(shù)、均次費、平均住院天數(shù)外，還試點單病種考核數(shù)據(jù)和建立耗材點評制度。

2.7人才和學科建設

華山北院在繼承總院原有學科特色的基礎上，增設了婦科、兒科、產(chǎn)科，大力發(fā)展大內(nèi)科、大外科。并針對北院周圍60萬人的社區(qū)人群狀況與疾病譜，加強慢性病、老年病等疾病的治療，大力建設呼吸科、心血管科、腫瘤科等學科。

學科和人才是醫(yī)院發(fā)展的主題。北院醫(yī)療、護理和管理骨干均由總院委派或兼任，讓醫(yī)院周圍的老百姓充分享受到華山品牌的優(yōu)質(zhì)服務與醫(yī)療資源，做到“總院有的專家，北院也有”。

3公立醫(yī)院改革任重而道遠

我國的醫(yī)療體制改革由破冰期已經(jīng)進入了深水區(qū)，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是體現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體，公立醫(yī)院改革是否能夠成功直接關系到新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體效果。復旦大學附屬華山醫(yī)院北院作為上海市的民生工程之一，是醫(yī)療改革的實踐基地和“先頭兵”。

醫(yī)藥分開受益的是老百姓，政府、醫(yī)院也將獲得更好的社會效益。按病種收費在推行過程中應同時完善付費模式，找到相關病種的平衡支付點，保證醫(yī)務人員積極性。在逐漸推進醫(yī)藥分開、按病種收費等工作中，醫(yī)院將繼續(xù)不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗，真正實現(xiàn)政府、醫(yī)院各司其職，管理上實現(xiàn)“管辦分開”、運行上實現(xiàn)“政事分開”，找到具有中國特色的公立醫(yī)院改革模式。（作者系復旦大學附屬華山醫(yī)院副院長汪志明等）

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